BILGILENDIRME NOTU


                                                              

 

                TRAFİK KAZALARINDA SAĞLIK GİDERLERİNİN SGK TARAFINDAN KARŞILANMASI


          İÇİNDEKİLER

 

 

 

TRAFİK KAZALARI.................................................................................................................. 1

A. GENEL BİLGİ........................................................................................................................ 1

1. Trafik Kazalarında SGK’nın Sağladığı Geniş Destek........................................................... 1

2. Teminat Sağlanan Sigortaların Tespiti, Usul ve Esaslar........................................................ 2

3. Bu Kanunun Yürürlük Tarihinden Önceki Kapsamı Nedir?................................................ 2

4. Trafik Kazası Tedavi Giderlerinin Trafik Hizmetleri Döner Sermayesi İşletme Müdürlükleri, Üniversite Hastaneleri Ve Özel Hastanelerce Faturalandırılması Süreci:...................................................................... 2

5. Yapılması Gerekenler:......................................................................................................... 3

6. Trafik Kazalarında Sorumluluğu Bulunan Genel Sağlık Sigortalısının SGK tarafından Karşılanan Sağlık Giderlerinde SGK Tarafından Sigortalıya Rücü Edilebilir mi?:................................................ 3

7. Trafik Kazalarında Sağlık Giderleri İçin Dikkat Edilmesi Gerekenler:................................. 4

 

TRAFİK KAZALARI

A. GENEL BİLGİ

 

25/02/2011 tarihli ve 27857 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan ve kamuoyunda Torba Yasa olarak bilinen 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması İle Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun’un 36 ncı maddesi ile 5510 sayılı Kanunun Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları başlıklı 67 nci maddesinin birinci fıkrasında yer alan “acil haller” ibaresinden önce gelmek üzere “trafik kazası halleri,” ibaresi eklenmiş,  ayrıca 6111 sayılı Kanunun 59 uncu maddesiyle de 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 98 inci maddesi başlığıyla birlikte aşağıdaki şekilde değiştirilerek sorun giderilmiştir. Dolayısıyla artık Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanacaktır.,

1. Trafik Kazalarında SGK’nın Sağladığı Geniş Destek

 

 “Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.” ifadesine yer verilmiştir. 

Trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda; sigorta şirketlerince yazılan primlerin ve Güvence Hesabınca tahsil edilen katkı paylarının % 15’ini aşmamak üzere, münhasıran bu teminatın karşılığı olarak Hazine Müsteşarlığınca sigortacılık ilkeleri çerçevesinde maktu veya nispi olarak belirlenen tutarın tamamı sigorta şirketleri ve 3/6/2007 tarihli ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanununun 14 üncü maddesinde düzenlenen durumlar için Güvence Hesabı tarafından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılır. Söz konusu tutar, ilgili sigorta şirketleri için sigortacılık ilkelerine göre ayrı ayrı belirlenebilir. Aktarım ile sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının bu teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer. Hazine Müsteşarlığının bağlı bulunduğu Bakanlığın teklifi üzerine Bakanlar Kurulu söz konusu tutarı % 50’sine kadar artırmaya veya azaltmaya yetkilidir.

Bu madde çerçevesinde sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından ödenecek meblağın süresinde ödenmemesi halinde 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Kanunun 89 uncu maddesinin ikinci fıkrası uygulanır.

Sigorta şirketleri ve Güvence Hesabından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılacak meblağın belirlenmesi ve ödenmesi ile sağlık hizmetleri için teminat sağlanan sigortaların tespiti ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumunun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenir. Trafik kazası sebebiyle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarınca gerçekleştirilen tedavi giderleri bakımından, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Sağlık Bakanlığına yapılacak ödemeye ilişkin usul ve esaslar Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı tarafından ayrıca belirlenir.”

2. Teminat Sağlanan Sigortaların Tespiti, Usul ve Esaslar

 

Ayrıca aynı maddede “Sigorta şirketleri ve Güvence Hesabından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılacak meblağın belirlenmesi ve ödenmesi ile sağlık hizmetleri için teminat sağlanan sigortaların tespiti ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumunun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenir.” hükmüne yer verilmiştir.

Trafik kazası nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedellerinin karşılanması görevi SGK’ya, uygulamaya ilişkin usul ve esasları belirleme görevi ise Hazine Müsteşarlığına verilmiştir. Hazine Müsteşarlığınca konuyla ilgili ikincil mevzuat çalışmaları devam etmektedir.

3. Bu Kanunun Yürürlük Tarihinden Önceki Kapsamı Nedir?

Yine aynı Kanunun Geçici 1 inci maddesinde; “Bu Kanunun yayımlandığı tarihten önce meydana gelen trafik kazaları nedeniyle sunulan sağlık hizmet bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.” şeklinde düzenleme yapılmıştır.

Söz konusu sağlık hizmet bedelleri için bu Kanunun 59 uncu maddesine göre belirlenen tutarın % 20’sinden fazla olmamak üzere belirlenecek tutarın üç yıl süreyle ayrıca aktarılmasıyla anılan dönem için ilgili sigorta şirketleri ve Güvence Hesabının yükümlülükleri sona erer. Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumunun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenir.

(2) Bu Kanunun yayımlandığı tarihten itibaren altı ay içinde Sağlık Bakanlığı Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğünün trafik kazalarından kaynaklanan tedavi giderlerinin tahsili için kurduğu sistem mevcut haliyle Sosyal Güvenlik Kurumuna devredilir. Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğünün tasfiyesine ilişkin iş ve işlemler aynı tarih itibarıyla Sağlık Bakanlığınca gerçekleştirilir.

4. Trafik Kazası Tedavi Giderlerinin Trafik Hizmetleri Döner Sermayesi İşletme Müdürlükleri, Üniversite Hastaneleri Ve Özel Hastanelerce Faturalandırılması Süreci:

Trafik kazaları neticesinde meydana gelen tıbbi rahatsızlık hastalık hali olup, 5510 Sayılı Kanunun Genel Sağlık Sigortası kapsamı dışında düşünülmesi sözkonusu değildir, çünkü Genel Sağlık Sigortasına ilişkin yasanın yukarıda belirtilen ilgili maddelerinde bu anlamda bir istisna getirilmemekle birlikte, Sağlık Bakanlığının 2009/3 Sayılı Genelgesinin ilk paragrafında, Tüm sağlık kurum ve kuruluşlarının Trafik kazası sonucu yaralananlara sunulan tedavi bedellerini; Kusurları oranında ilgili sigorta şirketlerine, kazada kişi kusuru varsa kusuru oranınca kişinin sosyal güvenlik kuruluşuna SUT fiyatları ile faturalandırmaya dikkat etmeleri gerektiği belirtilerek bu hususta uyulması gereken kurallara yönelik açıklamalar yapılmıştır.

Sağlık hizmeti sunucuları acil nitelikte getirilen Trafik kazazedelerine gerekli tüm sağlık hizmetlerini kısıtlamasız olarak sağlamak zorundadırlar. Tedavi sürecinde veya bitiminde yapılan tedavi giderlerini ise, bu birimler tarafından bünyelerinde özel bir birim oluşturarak;

5. Yapılması Gerekenler:

 

1-)Trafik idarelerince veya kolluk birimleri tarafından düzenlenen kaza tespit tutanağı kazazedenin yakınlarından veya ilgili birimlerle yapılacak yazışma ile temin edilmeli, trafik zabıtasınca kaza tespit tutanağı düzenlenmediği tespit edilen trafik kazaları için hastane polisi tarafından trafik kazası olarak tanık beyanlarına göre düzenlenen tutanağın ve bu tutanağa var ise acil servis ambulansı görevlilerince düzenlenen tutanakların eklenmesi hasta protokol defteri fotokopisi ile eşleştirilerek elde edilen bilgiler kapsamında,

a)Tek taraflı meydana gelen ve araçta araç sürücüsü ile birlikte bu kişilerin yakınlarının da[1][2] uğrayacağı kazalar gibi makalemizin zorunlu trafik sigortası kapsamı dışında kalan ve Trafik Garanti Sigortası Hesabı Güvencesi kapsamına da girmediği tespit edilen tedavi giderlerini, SUT fiyatlarına uygun, her bir kaza için ayrı, ayrı olmak ve bu hususta açıklayıcı bilgiye yer vermek kaydıyla tedavi yönünden provizyon alınan kazazedenin SGK’na veya böyle bir güvencesi yoksa kazazedeye faturalandırabilirler.

b)Makalenin yukarıdaki bölümlerinde belirtilen Zorunlu Trafik sigortası genel şartları dışında olmadığı tespit edilen veya Trafik Garanti Sigortası Hesabı Güvencesi kapsamına girdiği belirlenen kazalara ilişkin kazazedelere verilen tedavi giderlerinin ilgili sigorta şirketlerinden tazmininde 2 yıllık zamanaşımı süresine de dikkat edilerek tedavi giderlerine ilişkin düzenlenen sağlık giderlerinin sorumlulukları nispetinde ilgili sigorta şirketlerine veya Trafik Garanti Sigortası Hesabını bünyesinde bulunduran Türkiye Reasürans Şirketleri Birliğine faturalandırabilirler. İlgili sigorta şirketleri veya Trafik Garanti Sigortası Hesabını bünyesinde bulunduran Türkiye Reasürans Şirketleri Birliği ihtilaf çıkartarak tedavi giderlerini ödemekten kaçınmaları halinde dava zamanaşımı süresine de dikkat edilerek konunun yargı sürecine taşınması, şayet ihtilafın mahkeme sonrasında da çözümlenememesi nedeniyle karşılanamayan tedavi giderleri varsa tedavi yönünden provizyon alınan kazazedenin SGK’na veya böyle bir güvencesi yoksa kazazedeye faturalandırılabilir.

2-)Hiçbir şekilde kaza tespit tutanağı temin edilemeyen, kaza sonucu olay yerinin terk edilmesi nedeniyle sonradan kaza tespit tutanağının düzenlenmesi imkanı bulunmayan veya düzenlenmediği belirlenen(ilgili trafik zabıtasından yazışma neticesinde öğrenilen), çok yönlü veya tek taraflı trafik kazalarında kazazedelere verilen tedavi giderlerinin de yine  neticesinde SUT fiyatlarına uygun, her bir kaza için ayrı, ayrı olmak ve bu hususta açıklayıcı bilgiye yer vermek kaydıyla tedavi yönünden provizyon alınan kazazedenin SGK’na veya böyle bir güvencesi yoksa kazazedelere faturalandırılabilir.

3-)Kanun gereği trafik kazalarında trafik sigortası şirketlerinden doğan alacakların(tazminatın) zaman aşım süresi 2 yıl olup, bu süre içerisinde faturalandırılmayan ve tebligatı yapılmayan alacaklar zaman aşımına uğrayacağından böyle bir durumla karşılaşmamak için bu sürelere uyulması gerekir. Şayet ihtilafın yargı sürecine taşınması ve sonrasında  sigorta şirketlerinden veya Trafik Garanti Sigortası Hesabından  karşılanamayan tedavi giderlerinin bulunması halinde, tedavi yönünden provizyon alınan trafik kazazedesinin SGK’na faturalandırılmasında da kamu zararı oluşmaması için bu sürenin geçirilmemesine dikkat edilmelidir. Tebligat tarihinden sonra sigorta şirketlerinden veya Trafik Garanti Sigortası Hesabından  alacağın zaman aşımı süresi 10 yıldır.

Uzun süren tedavilerde tedavi sona ermeden de yapılan tedavi giderleri faturalandırılabilmektedir.

6. Trafik Kazalarında Sorumluluğu Bulunan Genel Sağlık Sigortalısının SGK tarafından Karşılanan Sağlık Giderlerinde SGK Tarafından Sigortalıya Rücü Edilebilir mi?:

Gerek Sigorta şirketlerince gerekse Garanti Sigortası Hesabınca karşılanmayan ve kazada sorumluluğu bulunan ve aynı kazada yaralanarak tedavi gören genel sağlık sigortalısının kendisine yönelik yapılan tedavi giderlerinin 5510 Sayılı Kanuna göre SGK tarafından kazadaki sorumluluğu nispetinde kendisinden rücuen  tahsiline olanak  bulunmamakla birlikte, sadece bu tedavisi sonrasında çalışabilir raporu olmadan başka bir işte çalışan genel sağlık sigortalısının aynı rahatsızlığının nüksetmesi  nedeniyle sonradan yapılan tedavi masrafları 5510 Sayılı Kanunun 76’ıncı maddesi 3’üncü fıkrası gereği kendisinden alınabilmektedir. Trafik sigortasınca veya garanti  sigortası hesabınca karşılanmayan trafik kazalarında diğer kişilerin yaralanması neticesinde aynı trafik kazasında sorumluluğu tespit edilen (kastı veya suç sayılır bir hareketi olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen) Genel Sağlık Sigortalısına, 3 üncü kişi olarak neden olduğu diğer genel sağlık sigortalılarının tedavi giderleri, 5510 Sayılı Kanunun 76 ıncı maddesi 6 ıncı fıkrası gereği SGK tarafından tazmin ettirilir.

5510 Sayılı Kanunun 22 inci maddesinde sayılan hallerin gerçekleşmesi halinde, trafik kazası sonucu hastalanan veya hekimin bildirdiği tedbirlere uymaması neticesinde tedavi süresi uzayan genel sağlık sigortalısına, SGK tarafından kısa vadeli sigorta kollarından sağlanan ve iş göremezliğin 3 üncü gününden itibaren çalışamadığı her gün için verilen geçici iş göremezlik ödeneği dörtte biri, üçte biri veya yarısı tutarında eksiltilerek ödenir. Tedavi sonrasında çalışabilir raporu olmadan çalışan sigortalıya yapılan geçici iş göremezlik ödeneklerinin ise tamamı kendisinden geri alınır.

7. Trafik Kazalarında Sağlık Giderleri İçin Dikkat Edilmesi Gerekenler:

 Buna göre; 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’nda tanımlanmış trafik kazaları nedeniyle, 25/02/2011 tarihinden sonra sunulan sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesinde aşağıdaki hususlara uyulacaktır.

1-     Trafik kazasının oluş tarihine ve kazazedenin genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın 25/02/2011 tarihinden itibaren üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca verilecek tüm sağlık hizmet bedelleri Kurumca karşılanacaktır. Genel sağlık sigortalılarının tedavi giderlerinin faturalandırılması için MEDULA’da gerekli düzenleme yapılmış olup MEDULA üzerindenfaturalandırma yapılacaktır.

Genel sağlık sigortalısı olmayan trafik kazazedelerinin tedavi giderleri ise, MEDULA’da düzenleme yapılıncaya kadar Kuruma manuel olarak fatura edilecektir. Sağlık hizmet sunucuları tüm kazazedeler için tedavi bedellerine ait fatura ekine trafik kazası olduğuna dair kanıtlayıcı belge veya kaza tespit tutanağı ekleyeceklerdir.

2-   Genel sağlık sigortalısı olmayanların tedavi giderlerinin karşılanması trafik kazaları halleriyle sınırlı olup, bu kişilerin 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tanımlanan trafik kazası tarifine uymayan kazalar sonucu oluşacak tedavi giderleri Kurumca karşılanmayacaktır.

3-      Kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın 25/02/2011 tarihinden sonra kullanacağı tıbbi malzeme ve ilaç bedelleri Kurum mevzuatı çerçevesinde karşılanacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanların tıbbi malzeme ve ilaç bedellerine ait fatura ekine trafik kazası olduğuna dair kanıtlayıcı belge veya kaza tespit tutanağı ekleyeceklerdir.

4- Genel sağlık sigortalılarına trafik kazası nedeniyle 25/02/2011 tarihinden önce verilmiş tedavi giderlerinin karşılanması yönünde çalışmalar devam etmekte olup sonuçlandığında ayrıca gerekli uygulama yöntemleri SGK tarafından duyurulacaktır.

 

Not:  Detaylı bilgi için bağlı bulunduğunuz Sosyal Sigortalar İl Müdürlüğünüze müracaat edilmesi gerekmektedir.

Kaynakça:

 www.sgk.gov.tr

www.isvesosyalguvenlik.com

www.asmmmo.org.tr